様式第8号(第11条関係)
浄化槽清掃業従業員証交付申請書

年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市浄化槽清掃業の許可に関する規則第11条の規定により、浄化槽清掃業従業員証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。	
職種	住所	氏名	生年月日