様式第10号(第12条関係)
浄化槽清掃業務実績報告書

年　　月　　日
　　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月の業務実績を伊勢崎市浄化槽清掃業の許可に関する規則第12条の規定により、次のとおり報告します。
町名	清掃した浄化槽の数	運搬した汚泥の量	備考	
	 1～20人
以下	 21～ 50人以下	51～100人人

	100人以上	 1～20人
以下	 21～ 50人以下	51～100人
　	100人以上		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計