様式第4号(第4条関係)
許可番号　　　　　
浄化槽清掃業許可証
　　住所
　　(法人にあっては所在地)
　　氏名
　　(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
　　浄化槽法第35条第1項の許可を受けたものであることを証する。

伊勢崎市長　　　　　　　印　　

1	許可年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
2	許可の期間	　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
3	営業所の所在地及び名称	　	
4	許可の区別	浄化槽の清掃に関する業	
5	許可の区域	伊勢崎市	
6	許可条件	(1)　市内に事務所、車庫又は駐車施設を有すること。

(2)　車両ごとに運転者のほか1人以上の人員を配すること。

(3)　浄化槽清掃業者自ら許可業務を実施すること。

(4)　浄化槽法及び関連法規を遵守すること。