様式第7号(第9条関係)
浄化槽清掃記録簿
浄化槽管理者の氏名及び名称	　	
浄化槽管理者の住所	郵便番号(　　―　　　)

　　　　　電話番号	
浄化槽設置場所	　	
浄化槽の規模、型式、容量	　	
前回浄化槽清掃年月日	　　　　年　　月　　日	
浄化槽清掃年月日	　　　　年　　月　　日	
浄化槽の清掃を実施した責任者の氏名	　	
浄化槽清掃料金	円	
汚泥引き抜き量	m3