様式第5号(第5条関係)
駐車許可証紛失等届

　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長

　車両名及び型式　　　　　　　　　

　車両番号
　又は登録番号　　　　　　　　　　

　駐車許可証　　　　年　　月　　分

　上記自動車の駐車許可証を紛失(汚損・破損)いたしましたので再発行をお願いいたします。ついては駐車場の利用により生ずる一切の責任については、貴市に何ら法律上の御迷惑を掛けないことを誓約いたします。

　氏名　　　　　　　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　

　雷話　　　　　　　　　　　

　※運転免許証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(注)　※印については、係員が記入いたします。