様式第6号(第6条関係)
駐車場使用料還付申請書

　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　既納の駐車場使用料の還付を次のとおり請求します。	
　	駐車場名	　	　	
	車両番号	　		
	車両名及び型式	　		
	利用休止期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	理由		
	※整理番号	　	※還付金額	　		
　注　※印欄は、記入しないでください。