様式第6号(第9条関係)
自転車等保管費用免除申請書
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市自転車等の放置防止に関する条例施行規則第9条の規定により、自転車等保管費用の免除を申請します。	
申請理由	
　1　盗難のため

　2　その他

　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
免除金額	　1　　　　円　　　2　　　　円