様式第2号(第4条関係)
放置自動車調査記録簿	番号	　	
通報日	年　　月　　日　	発見日	年　　月　　日　	
通報者	住所
氏名　　　　　電話	放置場所	伊勢崎市	
放置場所の所有者・管理者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
調査日	　　　　　年　　月　　日	
調査員	伊勢崎市(　)課	警察署	公共の場所の管理者等	
	　	　	　	
自動車の形状等	メーカー	車名等	型式	塗色	エンジン番号	
	　	　	　	　	　	
	登録番号	　	車台番号	　	
	その他(車検期限等)	　	
照会	照会日	年　月　日	照会先	運輸支局・警察・その他(　)	
自動車の所有者・使用者・管理者等	住所
方書	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
所有者等が判明した場合	撤去勧告	年　　月　　日	撤去命令	年　　月　　日	
	弁明通知	年　　月　　日	弁明日	年　　月　　日	
	撤去	年　　月　　日	　	
所有者等が不明の場合	警告書貼付	年　　月　　日	撤去告示	年　　月　　日	
	保管告示	年　　月　　日	　	
処分等の方法	廃物の告示	年　　月　　日	処分日	年　　月　　日	
	処分の告示	年　　月　　日	処分日	年　　月　　日	
	撤去・返還	年　　月　　日	売却	年　　月　　日	
判定委員会付議	　　　　　年　　月　　日	
摘要