様式第9号(第13条関係)
放置自動車引取通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

　伊勢崎市放置自動車の発生防止及び処理に関する条例第11条及び第12条の規定により次の放置自動車を市において移動し、保管したので、同条例第13条の規定により、放置自動車を引き取るよう通知します。	
引取期限	　　　　　　年　　　月　　　日	
放置場所	　伊勢崎市	
自動車の形状等	メーカー	車名等	塗色	登録・車台・エンジン番号等	
	　	　	　	　	
連絡先	伊勢崎市　　　　部　　　　課　　　　係

　　　　　電話　　　　　　　　　内線