様式第1号(第4条関係)
体育施設利用許可申請書
第　　　　　　　号
利用施設	　	
利用目的	　	
利用日時	年月日	時分～時分	備考	
	・　　・	・　　　～　　　・	　	
	・　　・	・　　　～　　　・	　	
	・　　・	・　　　～　　　・	　	
	・　　・	・　　　～　　　・	　	
	・　　・	・　　　～　　　・	　	
	・　　・	・　　　～　　　・	　	
利用する附属設備	　	
入場予定人員	　　　　　　　　人(内65歳以上　　　人)確認　　□	
観覧者の有料無料の別	　　　　　　　有　　　　　　　　　　　　無	
※使用料	　　使用料　　　　　　　　　　　　　　円

　　　内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　全徴

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　減免	
　上記のとおり体育施設の利用を申請します。

　　　　　年　　月　　日

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(連絡責任者　　　　　　　電話　　　　　)

　　(宛先)伊勢崎市長	
　※欄は、記入しないこと。