様式第5号(第4条関係)

(表)	
　	　	　	
　	承認番号　　　　　　　　　　
特別定期券	　	
	　	　運動施設使用承認証		
	1　有効期限　　　　　　年度	一般
高校生
中学生以下		
	2　所属団体名

3　氏名

4　発行年月日

上記の体育施設の使用について承認します。

伊勢崎市長　印
		
　	　	　	

(裏)	
　	　	　	
　	
利用上の注意事項
1　有効期日は、発行日から　月　日までとする。ただし、大会使用日、休館日又は休場日及び整備日を除く。なお、特別の事情で使用できない日は、事前に施設内で掲示する。
2　利用者は、運動施設管理事務所職員の指示に従い管理に協力すること。
　(特に器具の取扱い、各諸施設の整備、清掃等)
3　練習中事故などの諸問題については、団体又は学校において責任を負うこと。
4　諸施設への利用の際は、備付けの使用簿に所定事項を記入すること。なお、本証は、常に携帯し職員の求めがあった場合は提示しなければならない。
5　本証は、他人に譲渡し、又は転貸してはならない。