様式第1号(第5条関係)
診断書
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
傷病名	　	負傷発病年月日	年　　月　　日	
障害の部位	　	初診年月日	年　　月　　日	
既往症	　	既存障害	　	治癒年月日	年　　月　　日	
び経過
療養の内容及	　	
詳細
障害の状態の	　(図で示すことができるものは、図解すること。)	
関節運動範囲	種類範囲　
　部位	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり診断します。

郵便番号　　　　電話番号　　　局　　　　　番　　	
　	病院又は診療所の	　所在地　　　　　　　　　　　　　　　

　名称　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　年　　月　　日	診療担当者氏名	　　　　　　　　　　　　印