様式第6号(第12条関係)

繰上償還申出書

　次のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。

　　　　年　　月　　日

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　(宛先)伊勢崎市長

　　貸付番号

　　借受人氏名

　　貸付けを受けた日

　　貸付けを受けた金額

　　償還期限

　　償還金額

　　償還未済額

　　繰上償還をする日

　　繰上償還をする金額