様式第4号(第11条関係)
一時預かり利用辞退届

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

保護者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり一時預かりの利用を辞退したいので届け出ます。	
児童氏名及び生年月日	児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
年　　月　　日生(　　歳)　	
保育所名		保育所　　　　　	
利用辞退期間(日)		　	
辞退の理由