様式第1号(第11条関係)
一時預かり利用申込書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
自宅電話　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先　　　　　　　　　　　
　一時預かりの利用を希望しますので、次のとおり申し込みます。
　なお、一時預かりの利用の可否を決定するために必要な、市が保有する情報を閲覧することに委任同意します。
保育所名	保育所　　　　	
一時預かりの利用を希望する具体的な理由
(詳しく御記入ください。)	　	
【家族の状況等】
区分	(ふりがな)
氏名	申込児童との続柄	生年月日
(受入日の属する年度の初日の前日時点の満年齢)	性別	職業・勤務先
(電話番号)	
申込児童名	　	本人	年　　月　　日
(　　歳)	　	　	
申込児童以外の家族の状況	　	父	　	　	　	
	　	母	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
生活保護	無・有　　(　　　年　　月　　日開始)	
中国残留邦人の同居	無・有　　(　　　年　　月　　日開始)	
児童の状況等で、特に伝えておきたいこと	　	
希望する利用期間(日)	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
希望する曜日
(○を付けてください。)	　1　月　火　水　木　金
　2　不規則(利用は月14日以内を原則とします。)	
希望する利用時間	午前・午後　　：　　から　午前・午後　　：　　まで	
一時預かりの利用の有無
(該当に○を付けてください。)	　1　過去1年以内に利用したことがある。
　2　過去に利用したことがある。
　3　初めての利用である。