様式第2号(第11条関係)
一時預かり利用承諾通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　一時預かりの利用の申込みについては、次のとおり利用を決定いたしましたので通知いたします。	
児童氏名及び生年月日	児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
年　　月　　日生(　　歳)　	
保育所名		保育所　　　　　	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
曜日	　1　月・火・水・木・金
　2　不規則(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用時間	午前　　　時　　　分　～　午後　　　時　　　分	
一時預かりの利用者負担金	　日額　　　　　　　　　　　円	
　　(実施に関するお願い)
　　1　決定された利用時間は、守ってください。
　　2　保育所長からお願いする事項には、協力をしてください。
　　3　決定がされた後、利用中であっても、
　　　　・　悪性の疾患が生じた場合
　　　　・　心身が虚弱で一時預かりに耐えられないと認められる場合
　　　　・　集団生活に支障があると認められる場合
　　　等の場合は、辞退していただくことがあります。
　　4　利用予定日にお休みする場合や、一時預かりを辞退する場合は、必ず保育所長に連絡してください。