様式第2号(第3条関係)
児童館利用許可申請書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

団体名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　児童館を利用したいので、次のとおり申請します。

利用日時	午
年　　　月　　　日　　
午	前後前後	　　　時　　　分から

　　　時　　　分まで	
利用施設名	　	利用室名	　	
利用目的	　	
利用予定人員	人	内訳	成人　　　　人・児童　　　　人	
利用責任者	　住所　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
備考