様式第４号（第９条関係）
(表)
放課後児童クラブ入所申込書

年　　月　　日　　
　(宛先)伊勢崎市長

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　自　　宅　　　 (　　　)
携　　帯 　　　(　　　)　

　放課後児童クラブの入所について、次のとおり申し込みます。
なお、本申込書記載の情報について、伊勢崎市放課後児童クラブ及び小学校に提供されることに同意します。
希望放課後児童クラブ名	児童館放課後児童クラブ　　　　	
入所希望児童	フリガナ	　	生年月日	性別	
	氏名	　	年　　月　　日生　	　	
	在学の状況(４月からの新学年)	利用希望時間	
	小学校　　　年	通常・一時	放課後から　　　　時　　分まで	
入所希望期間	年   月   日から    年   月   日	
児童の疾患・障害等	　	
	氏名	続柄	年齢	職業	勤務先　名	
					(ＴＥＬ)	
	　	　	　	　	　	
					(　　)	
	　	　	　	　	　　　	
					(　　)	
	　	　	　	　		
					(　　)	
	　	　	　	　		
					(　　)	
	　	　	　	　		
					(　　)	
備考		
※　裏面も御記入ください。

(裏)
父親の勤務時間	　　　　時　　分から　　　　　時　　分まで(　　時間)	
母親の勤務時間	　　　　時　　分から　　　　　時　　分まで(　　時間)	
入所を希望する理由	　(１)　保護者が就労している。

　(２)　その他　(　　　　　　　　　　　　　　)