様式第7号(第10条関係)
放課後児童クラブ退所届

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり放課後児童クラブを退所させたいので届け出ます。
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	児童館放課後児童クラブ	
退所年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　	
退所理由