様式第10号(第15条関係)
放課後児童クラブ利用者負担金減免申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、放課後児童クラブ利用者負担金の減免を申請します。また、申請に必要な世帯の課税状況及び所得状況を市が照会することに同意します。
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	児童館放課後児童クラブ	
減免申請額	円　　　　　　　　　　　　　	
減免開始月	年　　　　　月　　　　　　　　　　　　　	
減免申請理由	１．生活保護法の規定により保護を受けているため
２．当該年度分の市民税が非課税である世帯に属するため
３．当該年度分の市民税の所得割が非課税であって均等割のみ課税されている世帯に属するため
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）