様式第13号(第17条関係)
放課後児童クラブ利用者負担金還付申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、放課後児童クラブ利用者負担金の還付を申請します。
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	児童館放課後児童クラブ	
還付申請額	円　　　　　　　　　　　　　	
還付申請理由	　	
備考　還付申請理由を証する書類がある場合は、添付すること。