様式第19号(第22条関係)
児童館指定管理者変更事項届出書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
(管理施設名　　　　　　　　　　　)

　次のとおり　　年　　月　　日付けで	名称
主たる事務所の所在地
代表者	を変更したので、伊勢	
崎市児童館条例施行規則第22条第1項の規定により届け出ます。
変更事項	変更後	変更前	
名称	　	　	
主たる事務所の所在地	　	　	
代表者	　	　	
注
　1　次の書類を添付すること。
　　ア　定款、寄附行為、規約その他これに類する書類
　　イ　法人にあっては、当該法人の登記事項証明書
　2　不要の文字を消去すること。