様式第3号(第3条関係)

児童館利用許可書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

　次のとおり利用を許可します。

利用日時	午
年　　　月　　　日　　
午	前後前後	　　　時　　　分から

　　　時　　　分まで	
利用施設名	　	利用室名	　	
利用目的	　	
利用予定人員	人	内訳	成人　　　　人・児童　　　　人	
利用団体名	　	
利用責任者	　住所　　　　　　　　　　　　　　氏名
	
備考