様式第5号(第9条関係)
放課後児童クラブ入所承諾書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　放課後児童クラブの入所について、次のとおり承諾いたします。
入所児童名	　	
住所	伊勢崎市	
放課後児童クラブ名	児童館放課後児童クラブ	
入所期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
利用者負担金	月額　　　　　　　　円	
備考