様式第11号(第15条関係)
放課後児童クラブ利用者負担金減免決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に申請のありました放課後児童クラブ利用者負担金の減免について、次のとおり決定したので通知します。
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	児童館放課後児童クラブ	
決定内容	(1)　免除する。

(2)　減額する。　　減額分　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　 正当額　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　 徴収月額　　　　　　　　　円

(3)　減額(免除)する期間　　　　年　　　　月から
　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　　月まで