様式第14号(第17条関係)
放課後児童クラブ利用者負担金還付決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に申請のありました放課後児童クラブ利用者負担金の還付について、次のとおり決定したので通知します。
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	児童館放課後児童クラブ	
決定内容	既納額　　　　　　　　円

正当額　　　　　　　　円

還付額　　　　　　　　円