様式第２１号（第３０条関係）
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

住所（法人の主たる事務所の所在地）
氏名（法人名等）　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊勢崎市長　　　　　　　　　　

児童手当
に係る学校給食費等の徴収（支払）に係る通知書
特例給付

　　　　　　　　　 第１項
児童手当法第21条　　　の規定に基づく申出のあった費用について、
　　　　　　　　　 第２項
児童手当
次のとおり、　　　　から徴収する（支払う）ことといたしますので通知しま
　　　　　　特例給付
す。

徴収（支払）の内容
児童の氏名	児童手当等から徴収
する（支払う）費用	徴収期間	備考