様式第5号(第8条関係)
福祉医療費給付申請書
年　　月　　日　　
　(宛先)伊勢崎市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)　　　　
来庁者　住所　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)　　　　
　伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第7条第1項の規定により福祉医療費の支給を申請します。
受給資格者氏名	　	生年月日	　	
公費負担者番号	　	受給資格者番号	　	
健康保険の名称	記号・番号	被保険者名	
　	　	　	
金融機関名	支店名	預金種目	口座番号	名義人(フリガナ)	
銀行・信用金庫・信用組合
農協・その他(　　　　　)	本店・支店・出張所
本所・支所・(　　)	普通
当座
(　　)	　	　	
				　	
(注)　口座の指定については、原則として本人のものといたしますが、被保険者又は世帯主などご家族の方の口座を指定されても結構です。

　領収書等の支払証明書がない場合は、下記の欄に必要事項を記入し医療機関等の証明を受けてください。
医療機関名	診療科	総点数
(総医療費)	一部負担金
(自己負担額)	他法による費用徴収額	総支給額	
診療年月	　　負担割合	入・外	日数	食事回数	食事療養標準負担額	交通災害・その他	
県外・県内	医・歯・調
(　　　　)	点
(　　　　円)	円	高・付・(　　)

円	円	
年　月	割	入・外	日	　円×　回	円	　	
県外・県内	医・歯・調
(　　　　)	点
(　　　　円)	円	高・付・(　　)

円	円	
年　月	割	入・外	日	　円×　回	円	　	
県外・県内	医・歯・調
(　　　　)	点
(　　　　円)	円	高・付・(　　)

円	円	
年　月	割	入・外	日	　円×　回	円	　	
県外・県内	医・歯・調
(　　　　)	点
(　　　　円)	円	高・付・(　　)

円	円	
年　月	割	入・外	日	　円×　回	円	　	
診療証明書	　上記のとおり診療したことを証明します。

　　　　所在地
　　　　医療機関等の名称
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印