様式第9号(第10条関係)
高額療養費該当届書
年　　月　　日　
　　(宛先)伊勢崎市長
公費負担者番号　　　　　　　　　　　
受給資格者番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月診療分から次の○印を付した高額療養費に該当し、社会保険関係各法により自己負担額が軽減されると思われますので、伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第9条第1項第2号の規定により届け出します。

　1　世帯合算
　　　世帯合算による自己負担軽減による差額分は、貴市へ返還します。

　2　多数該当
　　ア　私に代わり市長が保険医療機関等に支払うべき福祉医療費は、多数該当適用後の自己負担限度額まででお願いします。
　　　　なお、これを超える額は、私が医療機関窓口で支払います。
　　　　　　　　担当医療機関名
　　イ　私に代わり市長が保険医療機関等に支払うべき福祉医療費は、多数該当適用前の自己負担限度額まででお願いします。
　　　　なお、多数該当適用により自己負担限度額が軽減された場合、その差額分は必ず貴市へ返還します。

　3　70歳以上の者及び後期高齢者医療の被保険者に係る高額療養費の支給
　　　高額療養費支給額は貴市へ返還します。

　4　高額介護合算療養費の支給
　　　高額介護合算療養費支給額は貴市へ返還します。

　(注)　1から4のうち該当するものを○で囲んでください。