様式第11号(第10条関係)
第三者行為傷病届
公費負担者番号	　	受給資格者番号	　	
受給者(被害者)氏名	年　　月　　日生　	
加害者	住所	　	氏名	　	電話	　	
加害者の使用主	住所	　	氏名	　	電話	　	
発生日時	　年　月　日	午前
午後	　時　分頃　天候	発生場所	　	
事故発生の原因及び状況	　	
傷病及び負傷の程度	　	治ゆまでの見込み	全治　　箇月　　日	
	初診	年　月　日	保険診療	1　年　月　日から診療している。
2　していない。	
医療機関名	当初	　	電話	　	転医後	　	電話	　	
自動車事故の場合の加害自動車	自賠責保険	会社名
(共済名)	　	証明書番号	　	
		保険期間	　年　月　日～
　箇月
　年　月　日	登録番号
(プレート・ナンバー)	　	
				車台番号	　	
		契約者住所	　	氏名	　	
		所有者住所	　	氏名	　	
	任意保険	会社名
(共済名)	　	担当者氏名	　	電話	　	
		証券番号
(契約番号)	　	保険期間	　年　月　日～
箇月
　年　月　日	
		契約者住所	　	氏名	　	
示談の有無	有	無	交渉経過	
　伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第9条第1項第4号の規定により上記のとおりお届けします。
　　　年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　
世帯主　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　	
　備考　次の書類を添付して提出してください。
　　　(1)交通事故証明書　(2)事故発生状況報告書　(3)念書　(4)誓約書(加害者)　(5)示談書(写し)　(6)その他〔加害者の自動車検査証(写し)、自賠責保険(共済)証明書(写し)、任意保険(共済)証券(写し)等〕