様式第13号(第12条関係)
福祉医療費返還届書
年　　月　　日　
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第12条の規定により次のとおり返還します。
返還理由	1　社会保険関係各法による高額療養費世帯合算・多数該当の適用のため
2　社会保険関係各法による70歳以上の者及び後期高齢者医療の被保険者に対する高額療養費の支給のため
3　社会保険関係各法に基づく高額介護合算療養費の支給のため
4　損害賠償金の補填を受けられるため
5　その他	
公費負担者番号	　	受給資格者番号	　	
社会保険名称	　	

診療月	受診者名	医療機関名	支給額	返還金額	備考	
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合計	円	円