様式第１５号（第１３条関係）（共通様式）

福祉医療費受給資格者証交付状況証明書

氏名	　	年　月　日 生	
			
住所	新	　	変更年月日	
				
	旧	　	　	
				
認定根拠	認定の基礎	　	
			
	認定の内容	　	
			
	有期年月日	　	
			
課税の状況	社会保険各法の被保険者の市民税	年度（　　　　年所得） 課税 ・ 非課税	
			
	　	本人	　　　　　配偶者又は扶養義務者

　氏　　名：
　生年月日：	

	控除後の
所得額	円	円	
				
	控除対象
扶養人数	人	人	
				
	限度額	円	円	
				
医療保険の状況	保険の種類（保険者番号）	（　　　　　　　　　）	
	被保険者証、組合員証又は
加入者証の記号番号	　	
			
	被保険者、組合員、加入者又は
世帯主との続柄		（続柄　　　　　　　）	
上記のとおり、受給資格者として福祉医療費の支給を行っていたことを証明する。
年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　	

	

　　
※	転入の日から１４日以内に転入先の市町村の福祉医療担当課へ届け出てください。