様式第8号(第10条、第13条関係)

福祉医療費受給資格喪失届兼交付状況証明書交付申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)　　　　

来庁者　住所　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)　　　　

　次のとおり受給資格の喪失をしましたので、伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第9条第1項第1号の規定により届け出ます。
　また、転出のため伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第14条の規定により交付状況証明書の交付を申請します。
受給資格喪失の理由	　	受給資格喪失年月日	　	
受給資格喪失者	氏名	生年月日	公費負担者番号	受給資格者番号	
	　
　	　	　	　	
	　
　	　	　	　	
	　
　	　	　	　	
	　
　	　	　	　	
	　
　	　	　	　	
転出に関する事項	転出年月日	　	
	転出先
(新住所)	　	
	旧住所	　	
	備考