様式第１２号（第１１条関係）
福祉医療費受給資格者証再交付申請書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号

来庁者　住所　　　　　　　　　　　　 　 続柄
氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　福祉医療費受給資格者証を破損・亡失したので伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第１０条第１項の規定により再交付を申請します。

住所		
受給資格者	氏名	生年月日	公費負担者番号	受給資格者番号	
	　				

					
					
健康保険の種類等	被保険者、組合員、加入者又は世帯主	記号・番号		課税情報		
		氏名		
		住所		
	　　被保険者証発行機関	保険者番号		付加給付	有　・　無	
		名称		
		住所		
備考