様式第１４号（第１３条関係）

福祉医療費受給資格者証交付状況証明書
氏名		　　年　　月　　日生	
住所	新		
	旧		
	変更年月日	　　　　年　　月　　日		
受給資格	対象区分			
	認定期間（直近の期間）　	　年　月　日　～　　　　年　月　日	
母子父子家庭等の該当者	氏名	生年月日	所得税課税状況	

				

健康保険の種類等	被保険者、組合員、
加入者又は世帯主	記号・番号		
		氏名		
		被保険者の市民税課税状況	　　年度　　課税
　　　　　　　　　年度　　課税	
	　被保険者証発行機関	保険者番号		
		名称		
		住所		

上記のとおり、受給資格者として福祉医療費の支給を行っていたことを証明する。
　　　　　　　年　　月　　日

　伊勢崎市長　　　　　　　　　	
　　
※	転入の日から１４日以内に転入先の市町村の福祉医療担当課へ届け出てください。
※	「母子父子家庭等の該当者」欄の「所得税課税状況」欄について
・（旧）は、年少扶養控除及び特定扶養控除の上乗せ部分の廃止がなかったものとして計算
した所得税
・（改）は、所得税法等の一部を改正する法律（平成２２年法律第６号）で計算した所得税