様式第1号(第3条関係)
決裁	課長	係長	係	受付担当	認定伺日
※特記事項	受付印	
福祉医療費受給資格者証交付申請書
年　　月　　日　　
　(宛先)伊勢崎市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)　　　

来庁者　住所　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)　　　

　伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第4条第1項の規定により福祉医療費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。なお、申請及び資格更新にあたって次のことについて同意します。
1　受給資格要件の確認及び支給額決定のため、私及び私の世帯員に係る所得課税状況、住民基本台帳、障害者手帳、国民年金及び各種手当等に関する公簿等の資料を閲覧、調査すること。
2　伊勢崎市が支払った福祉医療費に係る療養について、後日高額療養費等が生じた場合、その申請及び受領について伊勢崎市長に委任すること。	
受給資格	対象区分	要件	交付事由	
	　	　	1　新規　　(　　　　　　　　)
2　更新	
受給資格者	住所	　	
	氏名	生年月日	個人番号	公費負担者番号	受給資格者番号	
	　	　	　	　	　	

						
						
受給資格者と同じ世帯員	氏名	生年月日	続柄	個人番号	
	　	　		　	
	　	　		　	
	　	　		　	
障害
状況	認定書類	手帳番号等	有期認定終期	
	　	　	　	
健康保険の種類等	被保険者、組合員、加入者又は世帯主	個人番号		
		記号・番号	　	課税情報	　	
		氏名	　	
		住所	　	
	被保険者証
発行機関	保険者番号	　	付加給付	有・無	
		名称	　	
		住所	　	
重心
所得状況	対象者区分	控除後の所得額	控除対象扶養親族の人数	限度額	
	受給資格者本人	円	人	円	
	配偶者又は扶養義務者
氏名：　　　　　　　	円	人	円	
受給資格認定年月日	受給資格者証交付年月日	受給資格者証有効期間	
　	　	～