様式第２号（第３条関係）

決　裁	課長	係長	係	受付担当	認定伺年月日
※特記事項	受付印	
福祉医療費（精神）受給資格者認定申請書
年　　月　　日　
(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

来庁者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 続柄
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例第4条第1項の規定により福祉医療費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。なお、申請及び資格更新にあたって次のことについて同意します。
１　受給資格要件の確認及び支給額決定のため、私及び私の世帯員に係る個人情報に関する公募等の資料を閲覧、調査すること及び個人番号を利用して特定個人情報を取得すること。
２　伊勢崎市が支払った福祉医療費に係る療養について、後日高額療養費、災害共済給付その他給付等が生じた場合、その申請及び受領について伊勢崎市長に委任すること。
３　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第1条の2第3号の規定に該当していることを確認すること。	
受給資格	対象区分	            　　　　要件	交付事由	
		１．障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第1条の2第3号による通院該当
２．精神保健指定医により入院が必要と診断された者	１．新規（　　　　　　）
２．更新・追加・変更	
受給資格者	住所		
	氏名	生年月日	個人番号	公費負担者番号	受給資格者番号	
						
医療機関等		名称	所在地・電話番号	
	医療機関		
	
	薬局		
	
	訪問看護等		
	
入院要件	精神保健指定医氏名		
	　　　診断病名		
	入院治療（予定）期間		
健康保険の種類等	被保険者、組合員、
加入者又は世帯主	個人番号		
		記号・番号		課税情報		
		氏名		
		住所		
	被保険者証
発行機関	保険者番号		付加給付	有　・　無	
		名称		
		住所		
受給資格認定年月日	受給資格者証交付年月日	受給資格者証有効期間	
		～