様式第3号(第6条関係)

(表)

福　　　福祉医療費受給資格者証

公費負担者番号		
受給資格者番号	
								
受給資格者	住　所			
	氏　名		
	生年月日		
有効期間		
発行機関名
及び印		
交付年月日		
※重度心身障害者の方の入院時食事療養標準負担額の助成について
食事療養標準負担額の減額にかかる認定を受けていることの確認ができた場合（減額
認定証の提示又は電子的確認）に限り、助成を受けることができます。

（裏）

注　　意　　事　　項

１　県内の医療機関等で診療を受ける場合は、被保険者又は被扶養者であることの確認
を受ける（被保険者証等の提示又は電子資格確認）とともに、この証を窓口へ提出し
てください。
２　福祉医療制度に優先して、更生医療・育成医療等の他法・他制度に基づく公費負担
医療制度が適用されますので、該当の方は当該制度の利用に必要な書類（受給者証等）
も窓口へ提出してください。
３　医療費が高額になるときは、電子的確認ができる場合を除き、保険者から「限度額
適用認定証」や「標準負担額減額認定証」の交付を受けて、併せて提出してください。
４　重度心身障害者の方は、食事療養標準負担額の減額にかかる認定を受けていること
の確認ができた場合（減額認定証の提示又は電子的確認）に限り、入院時食事療養標
準負担額の助成を受けることができます。
５　入院時生活療養標準負担額は助成対象ではありません。
６　県外の医療機関等で診療を受けた場合は、自己負担分を支払い、領収書等を発行し
てもらい市長に申請してください。
７　受給資格がなくなったときは、速やかにこの証を市長に返してください。
８　氏名、住所や加入している健康保険等の変更があったときは、１４日以内に市長に
届け出てください。
９　この証は大切に保管してください。万が一破損や紛失等したときは、再交付を受け
てください。
１０　有効期間を経過したときは、この証を使用することはできません。速やかに市長に
返してください。
１１　被保険者の市民税が非課税の場合に、この証の右上にの表示が記載されます。
１２　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として拘禁刑の処分を受けることがあります。