様式第6号(第9条関係)
福祉医療費支払通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　年　　　月診療分から　　　年　　　月診療分の福祉医療費について審査の結果、次のとおり決定したので、伊勢崎市福祉医療費支給に関する条例施行規則第9条の規定により通知します。

　1　承認
　　　次のとおり承認されたので、この通知書と受給資格者証及び届出印鑑を持参の上お受け取りください。
　　(1)　支給決定金額　　　　　　　　　　　円
　　(2)　支払期日　　　年　　月　　日
　　(3)　支払場所

　2　不承認
　　(理由)

教示
　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。