様式第1号(第2条関係)
　	台帳番号	
身体障害者更生指導台帳
伊勢崎市福祉事務所　
(ふりがな)
氏名	男
女	手帳交付状況	第　　　　号(　種　級)
年　　　月　　　日交付
(障害名)	
				
生年月日	　			
個人番号				
職業	　			
本籍地	都道府県			
住所	電話番号			
	電話番号	受傷の状況	(受傷の時期)　　　　年　　月頃
(主たる原因)	
	電話番号			
	電話番号			
地区担当
身障相談員等	　			
				
生活歴	(生育歴)

(最終学歴)
(職歴)
(既往症)	
同居の家族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	健康状態など	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
他法給付の状況
(年金、恩給)	(種別)	(記号番号)	(支給開始年月日)	(給付機関名)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
加入保険	　国保　・　健保　(　協・組　)、　共済　、　労災、
　　生保　(支給開始　　　　　年　　　月　　　日)
(記号番号)　　　　　　　　　　　　　(保険者名)	
	　	コード	
区分	給付年月日	内容	費用額	担当医療機関名	
			公費負担額	本人負担額		
自立支援医療	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
区分	給付年月日	種目	交付・修理	費用額	取扱業者名	
				公費負担額	本人負担額		
補装具	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
日常生活用具	給付(貸与)年月日	種目	給付・貸与	費用額	取扱業者名	
				公費負担額	本人負担額		
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

年月日	指導などの経過