様式第3号(第4条関係)
判定依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　群馬県心身障害者福祉センター所長　様
伊勢崎市福祉事務所長　印
　次の者に対する判定を依頼します。
判定依頼事項	　	
フリガナ
氏名	　	男・女	年　　月　　日生(　　歳)	
住所	TEL　　　(　　　)　　　　	
手帳	有(　級)・無　　　手帳番号	
障害名	　	
手帳障害区分	肢、　視、　聴、　内	
手帳交付年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
保険種別等	国保、社保、共済、労災、介護保険、生保、その他(　　)	年金	種別	
		有・無	厚生・障害	
家族構成	
生活状況	
既往歴	補装具交付歴	
判定方法	来所・巡回・その他(文書)	判定日