様式第4号(第4条関係)

判定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　印

　さきに申請のあった　　　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　　　年　　　月　　　日に群馬県心身障害者福祉センターに出向いて判定を受けてください。
　なお、当日は本書を持参し提示してください。

1　身体障害者手帳番号

2　判定依頼事項