様式第5号(第5条関係)
　	
身体障害者手帳	交付
記載事項変更	通知書	

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　伊勢崎保健福祉事務所長　様

伊勢崎市福祉事務所長　印

　次のとおり身体障害者手帳	を交付
の記載事項が変更	されたので身体障害者福祉法施行令	
第8条第2項
第11条	の規定により通知します。	
　	
1	児童氏名	現

旧	　　　　　　　　　年　　　月　　　日生　性別　男・女	
2	居住地	現

旧	
3	保護者氏名	現

旧	
4	居住地	現

旧	

5　 身体障害者手帳交付日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　 (変更届受理月日)

6　 身体障害者手帳番号　　　　　　　　　県　第　　　　　号

7　 障害名及び等級

種級