様式第7号(第7条関係)
身体障害者死亡通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　群馬県知事　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　印

　次の者について、　　　　　年　　　月　　　日をもってその死亡が確認されましたので通知します。

　氏名

　居住地

　生年月日
	
　	手帳番号	　	　	
	交付年月日	　		
	
障害名	　		
	死亡年月日	　		
　	
　注　当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。