様式第8号(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

障害福祉サービス措置依頼・委託決定通知書

居住地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　身体障害者福祉法第18条第1項の規定に基づき、上記の者を次のとおり障害福祉サービスの措置をとることが適当と認められ、その障害福祉サービスを依頼・委託することに決定しましたので通知します。

伊勢崎市福祉事務所長　　印
　　(依頼・委託者)　様

　1　障害福祉サービスの内容
　　(1)　種類
　　(2)　支給期間
　　(3)　支給量等
　　(4)　委託費用

　2　その他