様式第12号(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　印

障害福祉サービス措置解除通知書

　次の者に係る身体障害者福祉法第18条第1項の規定による障害福祉サービスの措置について解除したので通知します。

　1　氏名

　2　解除年月日
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　3　理由