様式第13号(第9条関係)

入所依頼・委託決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　施設長　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　印

　身体障害者福祉法第18条第2項の規定に基づき、次の者を貴施設に入所させることが適当と認められ、その入所を委託することに決定しましたので通知します。
障害者名	　	年　　月　　日生	男・女	
住所	　	
障害の程度	　	
委託期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
委託費用	　　　　　　1月につき　　　円	
請求方法	　　　　　　毎月　　日までに請求書を提出してください。	
支払方法	　　　　　　毎月　　日までに請求書を提出してください。	
その他