様式第16号(第6条関係)

職親申込書
年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　局　　　　　番) 
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　

　知的障害者福祉法施行規則第1条の規定により次のとおり申し込みます。
事業所名	　	資本金	千円	
所在地	　	電話	局　　　番	
事業の種類	　	
従業員数	男　　　　　　　人	女　　　　　　　人	計　　　　　　　人	
規模	敷地　　　　　　　　m2	工場(店舗)延　　　　　　　　　　m2	
希望する知的障害者の数及び勤務形態	通い	男　　　　　　　　人	その他の条件	　	
		女　　　　　　　　人			
	住込み	男　　　　　　　　人			
		女　　　　　　　　人			
住込の場合、その住居の規模、構造及び世帯構成	1階　　　　m2
建物面積　　　2階　　　　m2	木造その他の別	　	
	居室の数及び面積	　	1人当たりの居室床面積	
m2	
	世帯構成人員	家族　　　人	同居者　　　人	計　　　　人	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用の予定	　	
職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無	　	
　	　	受付年月日	　	整理番号