様式第20号(第7条関係)

職親委託申込書

年　　月　　日

(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　

　知的障害者福祉法第16条第1項第3号の規定に基づく職親へ委託されることを希望します。

委託希望者名	　	年　　　月　　　日生	男・女	
希望する職種	　	通い、住込み、いずれも可	
希望事項