様式第2号(第2条関係)
　第　　　　号
知的障害者台帳
　調査日　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村名(　　　　　)	
本人	フリガナ
氏名	男・女　　
	年　月　日	相談・処遇	
	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)	　	　	
	個人番号				
	学歴	未就学　　　　学校　年(普・特)在・卒・中退	　	　	
	職業	　	平均月収	円　　	　	　	
	現住所	TEL　　　　(　　)　　　　	　	　	
			　	　	
	連絡先	TEL　　　　(　　)　　　　	　	　	
			　	　	
保護者及び家族	氏名	続柄	生年月日	職業	健康状況等	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　家系　　　　　□男性　○女性

	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　手帳	療育手帳(No．　　　　　)　　　再判定　　年　　月予定
　　程度：A重・A中・B中・B軽　　　　 　年　　月予定
　　　　　A1・A2・A3・B1・B2　　　　　　　年　月予定
身体障害者手帳　(　　)種(　　)級(手帳番号　　　)
　　　障害名：
精神障害者保健福祉手帳　　(　)級(手帳番号　　　　)
　　　障害名：		
手当	　年金(　　級)・特児(　　級)
障害児福祉手当・特別障害者手当・介護手当
福祉医療・その他		
主訴	1知的障害の判定　　2療育手帳　　3医療相談
4処遇相談　　5生活相談(障害基礎年金・特別児童扶養手当等)　　6その他		
受胎胎生期	父　　　　歳　　母　　　　歳　　　　　　　　　　　　血縁関係　有・無(　　　　)

母の健康状態　　良好・不良(妊娠中毒・感染症・その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
	
　出生期	出産　　　　熟・早(　　　　箇月)　　　　　体重　　　　軽・中・重(　　　　　　g)
　　　　　　　易・難　　遷延、陣痛微弱、逆位、臍帯てん絡
　　　　　　　　　　　　鉗子、吸引、帝王切開
仮死　有・無　　　　　　　　　　黄疸　有・無　　　　　　　　　保育器(　　　　日間)	
乳幼児期	吸乳　　良・不良　　　　　　　　　　　　首すわり　　早・普・遅(　　歳　　月)
始歩　　早・普・遅(　　歳　　月)　　　　始語　　早・普・遅(　　歳　　月)
健康状態　良・普・不良　　　　　　　　　　　ひきつけ　　有・無　　(　　歳　　　回)	
　　受診・相談歴	発達の遅れに気付いた時期・理由
障害についてはっきりとした診断を告げられた機関名(　　　　　　　　)診断時期　　年　　月
特に受診なし　　　　　　　　　　　　　　　診断名(　　　　　　　　)	
	受診・相談機関	期間	受診・相談内容・診断名	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　教育歴	学校名(普通・特殊)	期間	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
施設・職業歴	施設・勤務先	期間	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　合併症	　合併症
　　てんかん　有・無(　　　　　　　　服薬　有・無　状態：　　　　　　　　　　　　　　　)
　　精神症状　有・無(診断名：　　　　服薬　有・無　状態：　　　　　　　　　　　　　　　)
　　他の疾病　有・無(診断名：　　　　服薬　有・無　状態：　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　　服薬内容：
　　　　　　　　　　投薬機関名：	

(その2)
　現在状況及び問題点	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　調査者所見	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　備考	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　陳述者　　　　　　　　　　　　続柄	　調査者	

(その3)
　	処遇記録	
年月日	相談・処遇内容